SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : [………………………………………………………………………………..]
Tempat/tanggal lahir : [………………………………………………………………………………..]
Jenis kelamin : [………………………………………………………………………………..]
Pendidikan : [………………………………………………………………………………..]
Alamat : […………………………………………………………………………………………………………………………..]
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;
- Sampai saat ini saya tidak terikat kontrak / ikatan kerja baik dengan Pemerintah maupun Instansi Swasta.
- Bersedia bertugas dalam kurun waktu yang telah ditentukan.
- Tidak diperkenankan mengambil cuti selama masa […………………………………………………………………………]
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.
[nama kota] [tanggal, bulan, tahun]
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp. 6.000,-
(……..nama jelas………)