Surat Pernyataan dan Kuasa

SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama           :

Usia              :

Pekerjaan      :

Alamat          :

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa pada hari ini _____ tanggal _____ , telah melepas Hak Bersama atas Sebidang Tanah Sawah Pertanian seperti tertulis dalam Sertifikat Tanah Hak Milik Nomor: _____ , Surat Ukur tertanggal _____ Nomor: _____ , seluas _____ m²  (_____ meter persegi), terletak di _____ .

2. Bahwa untuk selanjutnya tanah tersebut telah menjadi milik _____ , yaitu _____ .

3.  Bahwa untuk itu maka dengan ini saya memberikan kuasa kepada _____ yang bernama:

a. _____ , Umur _____ , Warga Negara Indonesia, Pekerjaan _____ bertempat tinggal di _____ . Pemegang kartu Tanda Penduduk Nomor: _____ .

b. _____ , Umur _____ , Warga Negara Indonesia, Pekerjaan _____ bertempat tinggal di _____ . Pemegang kartu Tanda Penduduk Nomor _____ .

Untuk mengalihkan hak tersebut di atas kepada siapa pun baik melalui pembagian hak bersama maupun lainnya.

Guna keperluan tersebut di atas Pemegang Kuasa diberi kewenangan untuk menghadap PPAT serta menandatangani Akta-akta, surat-surat dan warkah-warkah yang berguna bagi kepentingan Pemberi Kuasa.

Demikian Surat Pernyataan dan Kuasa ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota, hari, tanggal

Yang Menerima Kuasa                                         Yang Menyatakan/Menguasakan

_________________                                           _________________________