SURAT PERMOHONAN PENETAPAN ADOPSI
Kepada Yth:
Ketua Pengadilan Negeri _____
Di _____
Dengan hormat,
Bersama ini, saya _____ umur _____ tahun, pekerjaan _____ , agama _____ , tempat tinggal di _____ , Kelurahan _____ Kecamatan _____ Kabupaten _____ , selanjutnya akan disebut PEMOHON.
Dengan ini mengajukan permohonan sebagai berikut:
Bahwa pada hari _____ , tanggal _____ , telah datang berkunjung ke rumah PEMOHON seorang wanita nama _____ , umur _____ , pekerjaan _____ agama _____ , tempat tinggal di _____ , Kelurahan _____ Kecamatan _____ Kabupaten _____ , wanita mana adalah adik ipar PEMOHON.
Bahwa pada kunjungan tersebut adik ipar PEMOHON itu telah membawa seorang anak kandungnya yang bernama _____ , jenis kelamin _____ , umur _____ , hasil perkawinannya dengan almarhum suaminya bernama _____ , sebagai anak kandung ketiga.
Bahwa dalam kunjungan kepada PEMOHON itu, anak tersebut merasa betah tinggal dirumah PEMOHON sebagai pamannya sendiri, bahkan telah berulang kali diajak ibunya pulang, namun ia selalu tidak mau dan ingin bersama PEMOHON dan istri PEMOHON.
Bahwa PEMOHON sejak perkawinan hingga sekarang belum dikarunia anak, sehingga PEMOHON bersama istri PEMOHON memberikan kasih-sayang kepada anak tersebut sebagaimana anak kandung.
Bahwa atas pertimbangan tersebut di atas, adik ipar PEMOHON rela menyerahkan anak tersebut kepada PEMOHON bersama istri PEMOHON agar diasuh dan dididik sebagaimana halnya anak kandung sendiri, mengingat juga hubungan keluarga dengan PEMOHON dan anak tersebut keluarga anak yatim.
Bahwa adik ipar PEMOHON telah menyerahkan anak tersebut kepada PEMOHON dengan surat pernyataan penyerahan anak tanggal _____ dengan disertai kesaksi-an dua orang saksi.
Bahwa dengan alasan-alasan tersebut di atas, PEMOHON mohon kepada Pengadilan Negeri _____ agar menetapkan sebagai hukum:
1. Menerima dan mengabulkan permohonan PEMOHON.
2. Menyatakan bahwa penyerahan anak yang telah dilakukan itu sah.
3. Menyatakan bahwa anak bernama _____ , adalah anak angkat PEMOHON.
4. Menetapkan bahwa sepenuhnya biaya perkara yang timbul dari permohonan ini sepenuhnya ditanggung oleh PEMOHON.
Hormat Saya,
PEMOHON
________
