Surat Penyerahan Sertifikat Tanah sebagai Jaminan Utang

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Tuan _____ lahir _____ , Warga Negara Indonesia, pekerjaan _____ , bertempat tinggal di _____ , Desa _____ , Kecamatan _____ . Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor: _____

Dengan ini meyerahkan sertifikat tanah kepada:

Tuan _____ lahir _____ , Warga Negara Indonesia, pekerjaan _____ , bertempat tinggal di _____ , Desa _____ , Kecamatan _____ . Pemegang kartu Tanda Penduduk Nomor: _____ .

[sociallocker]

Untuk dijadikan jaminan utang dan pelunasannya berupa Tanah Sawah pertanian seperti Termuat dalam Hak Milik Nomor: _____ , Surat ukur tertanggal _____ , Nomor _____  seluas _____ m² (_____ meter persegi) terletak di Desa _____ , Kecamatan _____ , Kabupaten _____ , Propinsi _____ , yang tanah tersebut merupakan warisan dari Almarhum _____ yang meninggal tahun _____  di _____ .

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan ikhlas, sadar tanpa paksaan siapa pun juga.

                                                                                         (kota), (tanggal)

Yang Menerima                                                                  Yang menyerahkan,

____________                                                                   _______________

[/sociallocker]