Yang bertanda tangan di bawah ini:
Tuan _____ lahir _____ , Warga Negara Indonesia, pekerjaan _____ , bertempat tinggal di _____ , Desa _____ , Kecamatan _____ . Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor: _____
Dengan ini meyerahkan sertifikat tanah kepada:
Tuan _____ lahir _____ , Warga Negara Indonesia, pekerjaan _____ , bertempat tinggal di _____ , Desa _____ , Kecamatan _____ . Pemegang kartu Tanda Penduduk Nomor: _____ .
[sociallocker]
Untuk dijadikan jaminan utang dan pelunasannya berupa Tanah Sawah pertanian seperti Termuat dalam Hak Milik Nomor: _____ , Surat ukur tertanggal _____ , Nomor _____ seluas _____ m2 (_____ meter persegi) terletak di Desa _____ , Kecamatan _____ , Kabupaten _____ , Propinsi _____ , yang tanah tersebut merupakan warisan dari Almarhum _____ yang meninggal tahun _____ di _____ .
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan ikhlas, sadar tanpa paksaan siapa pun juga.
(kota), (tanggal)
Yang Menerima Yang menyerahkan,
____________ _______________
[/sociallocker]