WA S I AT
Pada hari ini,
Berhadapan
Tuan/Nyonya _____ , pekerjaan _____
Menurut keterangannya, Warga Negara Indonesia, dilahirkan di _____ .
Penghadap menerangkan hendak membuat Surat Wasiat dan untuk itu memberitahukan kemauannya yang terakhir kepada saya, Notaris, di hadapan saksi-saksi.
Kemauan itu saya, Notaris, susun dan suruh tulis dalam perkataan-perkataan sebagai berikut:
“Saya _____
Setelah susunan perkataan tersebut di atas selesai, maka susunan perkataan tadi saya, Notaris, bacakan kepada penghadap dan sesudahnya, saya, Notaris, tanya kepadanya apakah yang dibacakan itu benar memuat kemauannya yang terakhir, dan atas pertanyaan itu penghadap menjawab, bahwa apa yang dibacakan itu benar memuat kemauannya yang terakhir.
Pembacaan, pertanyaan dan penjawaban itu semuanya dilakukan di hadapan saksi-saksi.
Penghadap saya, Notaris kenal.
DEMIKIANLAH AKTA INI
Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkannya di _____ pada hari dan tanggal tersebut dalam kepala akta ini dengan dihadiri:
1. _____
2. _____
Keduanya pegawai kantor Notaris, bertempat tinggal di _____ sebagai saksi-saksi.
Setelah akta ini saya, Notaris bacakan di hadapan penghadap, dan para saksi, maka seketika itu juga penghadap membubuhkan cap jempol kirinya atau ibu jari kirinya, menurut keterangannya ia tidak dapat menulis dikarenakan sakit, namun mengerti isi akta ini, ditandatangani, para saksi dan saya Notaris.
Dilangsungkan dengan tanpa perubahan.
Asli akta ini telah ditandatangani secukupnya.
Diberikan sebagai salinan yang sama bunyi dengan aslinya
Notaris
______
