CONTOH SURAT PERNYATAAN
PERMOHONAN IMB
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : ……………………………………………………………………………………………..
U m u r : ……………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………..
Al a m a t : ……………………………………………………………………………………………..
Berkenaan dengan surat permohonan untuk mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan atas bangunan kami :
Digunakan untuk : ……………………………………………………………………………………………..
Terletak di : ……………………………………………………………………………………………..
Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Tanah dan atau bangunan di lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara, oleh karena itu bilamana permohonan Ijin Mendirikan Bangunan ini disetujui dan apabila di kemudian hari ternyata timbul sengketa atas tanah dan atau bangunan, maka kami setuju dan tidak keberatan terhadap Surat Ijin Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk dibatalkan tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya maupun yang telah dikeluarkan ;
2. Setelah diberitahu sebanyak […..] (……….) kali untuk memberikan penjelasan atau melengkapi kekurangan persyaratan yang dianggap perlu, serta untuk melunasi pembayaran retribusi Ijin Mendirikan Bangunan tidak juga dipenuhi, maka permohonan tersebut dinyatakan batal dengan sendirinya, dan berkenaan dengan bangunan tersebut kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku;
3. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Kota Surabaya menerapkan peraturan dan ketentuan berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana jalan / pelebaran jalan, penertiban garis sempadan, saluran, jalur hijau / ruang terbuka hijau berdasarkan ketentuan rencana tata kota yang berlaku, maka kami sanggup dan bersedia:
- Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana jalan / pelebaran jalan, penertiban garis sempadan, saluran, Jalur Hijau/ ruang terbuka hijau dengan mengikuti ketentuan yang berlaku;
- Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi dimaksud berdasarkan ketentuan yang berlaku;
4. Kebutuhan areal parkir kendaraan maupun ruang terbuka di dalam lokasi persil, sanggup kami penuhi sesuai dengan ratio yang ditetapkan bagi kepentingan penggunaan bangunan tersebut;
5. Apabila dikemudian hari terjadi kegagalan bangunan atau kontruksi bangunan yang mengakibatkan kerusakan pada bangunan / bagian bangunan disekitarnya, maka kami bertanggung jawab atas kegagalan bangunan dimaksud.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan atau tekanan dalam bentuk apapun dan dari siapapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
[ kota ] [tgl, bln, thn]
Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000,-
(Nama Terang)
