PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama (Suami) :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama (Istri) :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyatakan dengan ini menyerahkan anak kandungnya yang bernama _____ umur _____ jenis kelamin _____ alamat _____ . Yang disertai penyerahan hak dan tanggung jawabnya sebagai keluarga kepada PIHAK KEDUA, yang selanjutnya supaya dapat diangkat sebagai anak oleh PIHAK KEDUA.
Demikian surat pernyataan penyerahan anak ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, dan tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
(kota), (tanggal, bulan, tahun)
Yang Menyatakan,
– Meterai Rp 6000 –
(Nama Terang)
