SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI
Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk [……………………………….] Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : [………………………………………………………………………………..]
Jenis Kelamin : [………………………………………………………………………………..]
Umur : [………………………………………………………………………………..]
Pendidikan Terakhir : [………………………………………………………………………………..]
Alamat : [………………………………………………………………………………..]
[………………………………………………………………………………..]
Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. [……………………………..],- (……………………………………………………………….) apabila dikemudian hari saya [……………………………………………………………………………. ] Dan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.
[sociallocker]
Demikan surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[nama kota] [tanggal, bulan, tahun]
Hormat saya,
Meterai
Rp. 6.000,-
(……..nama jelas………)
[/sociallocker]
