Surat Pernyataan Ahli Waris

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1.  Nama        :

    Umur        :

    Alamat      :

2.  Nama        :

    Umur        :

    Alamat      :

3.  Nama        :

    Umur        :

    Alamat      :

Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah ahli waris dari Almarhum/Almarhumah yang meninggal dunia pada tanggal _____ , di Desa _____ , Kecamatan _____ , Kabupaten _____ .

Adapun hubungan kami sebagai:

1. Istri/Suami dengan surat Nikah No. _____ .

2. Anak Kandung

3. Anak Angkat (Penetapan Pengadilan Negeri No. _____)

Demikian surat pemyataan ini kami buat dengan benar.

Yang membuat pernyataan,

1.  _____________

2.  _____________

3.  _____________