PERJANJIAN KERJA SAMA
(MENGENAI BALAI PENGOBATAN UMUM)
Pada hari _____ tanggal _____ telah terjadi Perjanjian oleh dan antara:
I. 1. Tuan _____
2. Tuan _____
3. Tuan _____
Ketiga-tiganya pengusaha, bertempat tinggal di _____ , menurut keterangannya mereka dalam hal ini bertindak:
a. masing-masing untuk diri sendiri;
b. bersama-sama sebagai para pesero tersendiri dan juga sebagai pengurus dan komisaris tersendiri berturut-turut dengan gelaran Presiden Direktur, Direktur, dan Komisaris dari perseroan terbatas “PT _____ , berkedudukan di _____ , yang anggaran dasarnya dimuat dalam akta tertanggal _____ Nomor _____ dibuat di hadapan _____ Notaris di _____ .
Untuk selanjutnya akan disebut juga, PIHAK PERTAMA.
II. Tuan Dokter _____ bertempat tinggal di _____ , Jalan _____ Nomor _____ .
Untuk selanjutnya akan disebut juga, PIHAK KEDUA.
Para penghadap menjalani sebagaimana tersebut lebih dahulu menerangkan:
Bahwa PIHAK PERTAMA bermaksud menyelenggarakan suatu Balai Pengobatan Umum, dan untuk itu telah memperoleh izin dari Dinas Kesehatan Daerah Khusus _____ dengan ketetapannya tanggal _____ Nomor _____ .
Bahwa kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan kerja sama dalam menyelenggarakan Balai Pengobatan Umum tersebut, dengan ketentuan-ketentuan dan perjanjian-perjanjian sebagai berikut:
Pasal 1
Kerja sama ini khusus bertujuan untuk menyelenggarakan Balai Pangobatan Umum berdasarkan Surat Izin Balai Pengobatan Tanggal _____ Nomor _____ atas nama PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
Kerja sama ini dianggap dimulai pada tanggal _____ dan diadakan untuk selama Izin Balai Pengobatan tersebut dalam Pasal 1 berlaku.
Bilamana salah satu pihak hendak mengakhiri Perjanjian Kerja Sama Ini, maka hal itu harus diberitahukannya sebelumnya kepada pihak lainnya secara tertulis.
Pasal 3
Untuk melaksanakan kerja sama ini, maka:
I. Oleh PIHAK PERTAMA disediakan:
(a) Izin Balai Pengobatan Tanggal _____ Nomor _____ tersebut di atas;
(b) ruangan untuk menyelenggarakan Balai Pengobatan di _____ Nomor _____;
(c) goodwill dan relatie;
(d) tenaga kasir dan pembukuan.
II. Oleh PIHAK KEDUA disediakan
(a) tenaga, waktu dan kecakapan;
(b) alat-alat dan perlengkapan yang diperlukan;
(c) tenaga perawatan dan tenaga-tenaga lainnya yang biasanya diperlukan dalam suatu Poliklinik.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA berjanji dan mengikat diri bahwa selama Perjanjian ini berlaku, maka semua fasilitas dan lainnya yang diterimanya dari Pemerintah berkenaan dengan Izin Balai Pengobatan tersebut akan diserahkannya kepada PIHAK KEDUA untuk dilaksanakan, kecuali bilamana PIHAK KEDUA secara tertulis menyatakan bahwa ia tidak memerlukan fasilitas yang demikian.
Pasal 5
PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh tentang segala sesuatu yang berkenaan dengan penyelenggaraan balai pengobatan tersebut dalam rangka kerja sama ini, dan PIHAK KEDUA menjamin PIHAK PERTAMA, bahwa PIHAK PERTAMA tidak akan mendapat tuntutan, tagihan, dan kesukaran lain-lain bertalian dengan urusan Balai Pengobatan tersebut.
Pasal 6
Buku-buku mengenai kerja sama ini ditutup tiap-tiap tahun.
Bilamana dianggap perlu oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA harus mengadakan penutupan buku-buku dan membuat perhitungan laba dan rugi.
Jika kedua belah pihak menyetujui perhitungan laba rugi tersebut, maka sebagai bukti mereka harus membubuhi tanda tangannya pada surat-surat itu.
Pasal 7
Dari penghasilan kotor PIHAK PERTAMA menerima _____ % (_____ persen), dengan kewajiban untuk memikul sendiri gaji tenaga tata usaha yang dimaksud pada Pasal 3 Bab I (a) dan setengah bagian dari pajak berkenaan dengan penyelenggaraan balai pengobatan tersebut.
Pasal 8
Setengah bagian dari utang pajak berkenaan dengan penyelenggaraan balai pengobatan tersebut adalah tanggungan PIHAK KEDUA.
Semua perjanjian dan akibat perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dengan pihak ketiga, serta pula gaji tenaga perawat, biaya air, listrik dan telepon, singkatnya segala biaya eksploitasi berkenaan dengan penyelenggaraan balai pengobatan tersebut (kecuali bilamana dengan tegas ditetapkan harus dipikul oleh PIHAK PERTAMA) ditanggung oleh PIHAK KEDUA, yang menjamin PIHAK PERTAMA bahwa PIHAK PERTAMA tidak akan mendapat tagihan atau tuntutan berkenaan dengan hal-hal tersebut.
Pasal 9
1. Menyimpang dari yang ditentukan dalam Pasal 2, kerja sama ini dianggap bubar jika salah satu pihak jatuh pailit atau diperkenankan menunda pembayaran (surseance van betaling) atau PIHAK KEDUA meninggal dunia atau tidak memperoleh/dicabut izin kerja/praktiknya;
2. Dalam hal salah satu pihak jatuh pailit, diperkenankan menunda pembayaran, maka kerja sama ini lantas dianggap bubar satu hari sebelum jatuhnya keputusan hakim.
Pasal 10
Bilamana kerja sama ini karena apa pun juga berakhir, maka setelah masing-masing pihak mengeluarkan barang-barang yang dimasukkannya, sisa barang/alat yang merupakan milik kerja sama ini akan ditetapkan nilai perusahaannya dan cara pembagiannya ditetapkan sebagai berikut:
a. kedua pihak masing-masing mengangkat seorang anggota komisi, dan kedua orang anggota itu mengangkat anggota ketiga. Pengangkatan mana harus sudah selesai dalam waktu _____ setelah pembatalan perjanjian ini;
b. Komisi dimaksud dalam sub a menetapkan nilai dari barang-barang yang ber-sangkutan, dan dibayarkan:
– kepada PIHAK PERTAMA _____ % (_____ persen);
– kepada PIHAK KEDUA _____ % (_____ persen);
Pasal 11
Para Pihak dilarang memindahkan bagiannya, baik untuk sebagian maupun untuk seluruhnya dalam kerja sama ini kepada orang lain, atau menerima orang lain sebagai peserta dalam kerja sama ini tanpa persetujuan lebih dahulu dari pihak lainnya.
Pasal 12
Selama Perjanjian ini berlaku PIHAK PERTAMA berjanji dan mengikat diri untuk tidak akan mengadakan perubahan susunan pengurus/pemegang saham dari PT _____ tanpa persetujuan lebih dahulu dari PIHAK KEDUA.
Pasal 13
1. Apabila terjadi perselisihan akan diselesaikan secara kekeluargaan atau musyawarah,
2. Apabila tidak terjadi kesepakatan antara kedua belah pihak dalam musyawarah, maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan dan memilih tempat kediaman yang sah dan tidak berubah di Kantor Pengadilan Negeri _____ .
Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani sebagai bukti yang sah pada hari, tanggal, bulan, tahun yang telah disebutkan dalam awal Perjanjian ini.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
_____________ ___________
