SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :_________________________________________________________
Alamat :_________________________________________________________
_________________________________________________________
No. KTP/SIM :_________________________________________________________
No. Telepon :_________________________________________________________
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama :_________________________________________________________
Alamat :_________________________________________________________
_________________________________________________________
No. KTP/SIM :_________________________________________________________
No. Telepon :_________________________________________________________
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan kliring / penarikan cek :
No. Cek :_________________________________________________________
Nama Bank :_________________________________________________________
Keterangan :_________________________________________________________
Ke rekening
No. Rekening :_________________________________________________________
Nama Bank :_________________________________________________________
Cabang :_________________________________________________________
Atas Nama :_________________________________________________________
Surat Kuasa ini dibuat tanpa hak substitusi, tidak dapat ditarik kembali, dicabut dan/atau tidak akan berakhir dikarenakan sebab-sebab yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau dikarenakan sebab apapun juga tanpa pemberitahuan tertulis terlebih dahulu. Surat kuasa ini berlaku efektif sejak ditandatanganinya sampai dengan adanya pencabutan kembali secara tertulis dari Pemberi Kuasa.
Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini dan cek tersebut diatas adalah tanggungjawab sepenuhnya Pemberi Kuasa.
Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani di ________________________________ pada hari ini Tanggal _____ Bulan _____ Tahun ____.
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
(_______________) (_______________)
